李西霞：试析医养结合规范性文件的法理依据、效力及合法性要求
李西霞摘要：2013年国家提出医养结合新型养老模式，是应对人口老龄化的创新举措。中央和省级政府及其部门陆续出台一系列规范性文件，促进各地探索医养结合体制机制试点工作，并取得一定成效。然而，由于这些规范性文件效力位阶低，其创设的相关义务超越所涉上位法规定，致使医养结合面临制度性障碍。对此，应加大力度推进医养结合法治建设，为医养结合发展提供法治保障，这也是我国全面依法治国战略对医养结合依法推进的必然要求。
关键词：医养结合规范性文件；效力；合法性；法治保障
一、导论
医养结合是我国应对人口老龄化的创新举措，是在老龄化背景下将老龄人群的基本医疗需求融入医药卫生体制改革之中。自2000年我国进入老龄化社会以来，老龄化程度呈加速发展态势，高龄老年人口急速增加，到2021年年末全国60岁及以上人口26736万人，占全国人口的18.9%，其中65岁及以上人口20056万人，占全国人口的14.2%,[1]远高于国际上老龄化社会标准。[2]老年疾病多发或突发，对医疗卫生服务的需求明显增加。据2019年统计信息显示，截至2018年底中国老年人中有近1.8亿患有慢性病，其中患有一种及以上慢性病的比例高达75%，失能、部分失能约4000万。[3]这些慢病高龄老人、失能和部分失能老人以及重病老人（如需要减轻痛苦的晚期癌症患者），无论是居家养老、社区养老还是机构养老，他们在不同养老场所中获得有效可及的基本就医已成为社会重大关切，并随着高龄人口的增多日渐凸显。为解决这一问题，2013年国务院颁布《关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35号，以下简称“2013年35号意见”），提出构建医疗卫生与养老服务相结合的新型养老模式，为老年人提供基本医疗服务。以此为开端，各级政府及其部门陆续出台一系列规范性文件，以促进各地探索医养结合体制机制试点。2015年，国务院办公厅转发原卫生计生委、民政部等九部委《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》（国办发〔2015〕84号，以下简称“2015年84号意见”），明确界定推进医养结合的重点任务。2016年，国家级医养结合试点工作启动，共确定两批90个国家级医养结合试点单位，[4]试点工作取得一定成效。然而实践显示，医疗与养老制度衔接并不顺畅，各自依据不同的相关法律法规提供服务，出现医养结合后法律难以适用的问题。[5]此外，居家、社区和养老机构提供基本医疗服务规范尚未确立，这使得医疗卫生服务延伸至居家、社区和养老机构，仍存在制度上或技术上的障碍，现阶段家庭医生几乎都是在做健康管理、咨询等，不能完全满足老年人对医疗卫生服务的需求；[6]涉及医养结合纠纷的案件近年来激增，从2014-2018年的77件，到2019-2020年的208件，[7]等等。针对医养结合及相关实践，学界从多个视角进行了研究，然而针对医养结合规范性文件的效力及其在现行医疗和养老法律体系中与上位法的效力位阶关系、及其合法性分析，直接研究相对较少。[8]在当前我国进入新时代，全面依法治国战略对法治提出高标准的情形下，在国家立法中予以明确规制，为医养结合发展提供法治保障，这是法治国家建设的必然要求。党的十九大报告明确提出“积极应对人口老龄化……推进医养结合”，对此，应立足我国以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养有机结合的养老服务格局，以满足不同养老场所中的老年人获得有效可及的医疗服务为目的，在我国现行医疗和养老制度体系内依法处理医养结合的关系及其规范发展。需要说明的是，鉴于篇幅限制，本研究仅涉及国家层面的医养结合行政规范性文件和部门工作文件。 二、医养结合规范性文件的法理依据及其效力位阶
（一）关于医养结合的主要规范性文件
医养结合是我国提出的制度创新，目前仍在探索试点阶段。国家层面对医养结合并未进行专门立法，相关规范制度主要体现在国务院及其相关部委制发的一系列规范性文件中。“2013年35号意见”最早提出医养结合模式，要求促进医疗卫生资源进入居家、社区和养老机构。“2015年84号意见”明确界定推进医养结合的重点任务，其中包括建立健全医疗机构与养老机构合作机制，支持推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭；同时还鼓励养老机构设置医疗机构，符合条件的可按规定纳入城乡基本医保定点范围，并鼓励执业医师到养老机构设置的医疗机构多点执业。为全面落实这些重点任务，2016年开始启动国家级医养结合试点工作，探索建立符合我国国情的医养结合体制机制。2019年，在总结医养结合试点工作的基础上，国家卫生健康委等十二部委发布《关于深入推进医养结合发展的若干意见》（国卫老龄发〔2019〕60号，以下简称“2019年60号意见”），提出了进一步加强医养衔接的要求。除上述医养结合规范性文件外，国家相关主管机关还陆续出台了其他相关政策，如2017年国家卫生计生委办公厅《关于养老机构内部设置医疗机构取消行政审批实行备案管理的通知》（国卫办医发〔2017〕38号，以下简称“2017年38号通知”）、2018年国家卫生健康委员会、国家中医药管理局《关于进一步改革完善医疗机构、医师审批工作的通知》（国卫医发〔2018〕19号，以下简称“2018年19号通知”）、2019年国家卫生健康委办公厅、民政部办公厅、市场监管总局办公厅、国家中医药局办公室发布《关于做好医养结合机构审批登记工作的通知》（国卫办老龄发〔2019〕17号，以下简称“2019年17号通知”）、2019年国家卫生健康委办公厅、民政部办公厅、国家中医药管理局办公室《关于印发医养结合机构服务指南(试行)的通知》（国卫办老龄发〔2019〕24号，以下简称“2019年24号通知”）、2020年国家中医药局办公室、国家卫生健康委办公厅《关于开展医养结合机构服务质量提升行动的通知》（国卫办老龄函〔2020〕974号，以下简称“2020年974号通知”）等等，为医养结合体制机制探索和建设提供具体指引，极大地促进了医养结合的探索试点工作。
（二）医养结合规范性文件的效力
如前所述，我国对医养结合尚未作专门立法，国务院及其相关部委制定的有关医养结合文件均为行政规范性文件。行政规范性文件“是除国务院的行政法规、决定、命令以及部门规章和地方政府规章外，由行政机关或者经法律、法规授权的具有管理公共事务职能的组织（以下统称行政机关）依照法定权限、程序制定并公开发布，涉及公民、法人和其他组织权利义务，具有普遍约束力，在一定期限内反复适用的公文。”[9]对此需要指出的是，虽然行政规范性文件具有普遍约束力，但并没有获得《立法法》上的地位，《立法法》只对我国法律体系中的宪法、法律、行政法规、规章这些不同位阶的立法作出规定。[10]行政机关依法行使职能并实施社会管理，需要大量的行政规范性文件，“对于存在法律规范的领域而言，规范性文件的存在空间是在法律规范授权范围内对其进行细化或概念明确;对于法律规范缺失的领域而言，规范性文件的存在空间是依据法律精神明确行政行为规则”，[11]随着我国依法治国进程的发展，行政规范性文件的地位已从政府管理国家和社会的主要依据过渡到有限度的辅助依据。对于如何判定行政规范性文件的合法性问题，我国建立了人大备案审查和司法附带审查制度[12]。《各级人民代表大会常务委员会监督法》规定了人大备案审查制度，该监督法第五章“规范性文件的备案审查”涉及合法性审查，第30条具体规定了对规范性文件有权予以撤销的情形：（1）超越法定权限，限制或者剥夺公民、法人和其他组织的合法权利，或者增加公民、法人和其他组织的义务的；（2）同法律、法规规定相抵触的；（3）其他不适当的情形，应当予以撤销的。当今经济社会快速发展，特别是技术迭代更新加速，对行政治理提出新的需求，要求所有的规范性文件都有上位法或者上位政策文件依据是不现实的。因此，对于行政治理现实急需而又缺乏直接上位法依据的，应该确立不与宪法原则及法的基本精神相抵触的审查标准——“原则不抵触”，即上位法或者政策未作出规定的事项，只要不违背宪法原则、法的基本精神以及上位法的禁止性规定，行政机关都可以制定规范性文件予以规范。[13]据此，我国医养结合规范性文件，虽然没有上位法依据，但是为了应对老龄化这一重大民生问题，有其法理依据。
《立法法》对法律、行政法规、规章的效力及其效力位阶关系作出了明确规定，[14]在此情形下，行政规范性文件的效力及其与法律文件之间的效力位阶关系遵循以下原则：其一，传统理论承认法律、法规和规章的法源地位，否认行政规范性文件法的效力。据此，行政规范性文件的效力低于法律、法规和规章。其二，规范性文件在各自的权限范围内施行，[15]就此而言，“行政法规的效力高于国务院规范性文件，规章的效力高于该规章制定主体发布的规范性文件”。[16]据此原则审视医养结合行政规范性文件的效力位阶关系，其一，医养结合行政规范性文件的效力低于法律、法规和规章。其二，按其效力位阶，医养结合行政规范性文件效力，依次有三个层次：一为国务院规范性文件，包括“2013年35号意见”和“2015年84号意见”，这两个文件的规范效力级别高，统领医养结合的整体框架；二为部门规范性文件，如“2019年60号意见”；三为部门工作文件，如“2017年38号通知”。其三，虽然对医养结合尚未作专门立法，但医养结合规范性文件实则涉及现行法律规定，其相关内容有其上位法依据，如推动医疗卫生服务进入居家、社区和养老机构，涉及《医师法》（2021年修订）中关于医师执业地点和执业范围的规定，对此，医养结合规范性文件不应与所涉上位法抵触，更不能设定上位法未规定的义务，否则，执行规范性文件的行政相对人将可能面临承担相应法律责任的风险，而这些法律责任则是上位法已有规定的，[17]它表明医养结合规范性文件所涉上位法关于医疗卫生服务相关规定应得到遵从，否则将承担相应责任。
综上，国家对医养结合尚未进行专门立法，相关规范制度主要体现在国务院及其相关部委制发的一系列规范性文件中。由于医养结合规范性文件没有获得《立法法》上的法源地位，因此其效力低于与医疗和养老相关的法律、行政法规、规章，不得与其抵触，否则应承担上位法规定的法律责任。
三、医养结合规范性文件义务创设合法性面临的问题
如前所述，《各级人民代表大会常务委员会监督法》规定了规范性文件的立法备案审查制度，其本质特征是合法性审查，确保下位法规定不与上位法抵触。依据该制度审视医养结合规范性文件，在某些方面存在下位法有违上位法规定、造成合法性缺失问题，具体体现在以下方面。
（一）医养结合要求医师执业地点和多点执业合法性分析
1.医养结合要求医师执业地点扩大至居家、社区和养老机构情形下义务的增加及其合法性问题
“2013年35号意见”明确指出，我国初步建立的养老服务体系是“以居家为基础、社区为依托、机构为支撑”，[18]据此，“2013年35号意见”和“2015年84号意见”明确要求推动医疗卫生服务进入居家、社区和养老机构。这意味着要求执业医师到居家、社区和养老机构中执业，为患病老龄人群提供医疗卫生服务。
《医师法》（2021年修订）第13条规定，我国实行医师执业注册制度，其中一项重要内容是关于医师执业地点的规定：第一，要求医师经注册后，方可在医疗卫生机构中按照注册的执业地点，从事相应的医疗卫生服务；[19]第二，医师变更执业地点的，应当依照该法规定到准予注册的卫生健康主管部门办理变更注册手续；[20]第三，对医师可以不办理执业地点变更注册手续的例外活动作出具体规定；[21]第四，对医师违反执业地点相关规定的违法行为施以法律责任。[22]这表明，我国医师执业注册制度对医师执业地点及其变更、变更注册的例外、以及违法行为的法律责任作出了较为全面的规定。
依据《医师法》（2021年修订）关于医师执业地点的相关规定，执业地点是在“医疗卫生机构”[23]中。虽然该法没有界定“医疗卫生机构”的概念内涵，但2019年通过的《基本医疗卫生与健康促进法》第107条却给出具体定义，“医疗卫生机构是指基层医疗卫生机构、医院和专业公共卫生机构等”，“基层医疗卫生机构，是指乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室、医务室、门诊部和诊所等”，“专业公共卫生机构，是指疾病预防控制中心、专科疾病防治机构、健康教育机构、急救中心（站）和血站等”。从这些规定看，此处的医疗卫生机构不包含居家、社区和养老机构，它们的设立和管理应符合《医疗机构管理条例》（2022年修改）[24]和2019年《基本医疗卫生与健康促进法》[25]相关规定。
医疗卫生关涉人的健康和生命，其安全性和专业性标准非常高，这对医师执业提出了严格要求。首先，医师资格取得后，必须依照相关规定进行注册方可执业；其次，医师执业地点是医疗卫生机构，具体包括基层医疗机构、医院和专业公共卫生机构；最后，注册医师必须在注册的一个医疗机构执业，如果变更执业地点，必须办理变更注册手续。这些规定表明，医师执业地点不仅涉及执业机构的地点，而且也涉及执业机构的性质，即是在注册地的医疗卫生机构执业，明显不包括到居家、社区和养老机构执业。“2013年35号意见”和“2015年84号意见”的效力级别仅为国务院规范性文件，效力位阶低于全国人大常委会制定的《医师法》（2021年修订），这些规范性文件提出的推动医疗卫生服务延伸至居家、社区和养老机构的要求，明显与《医师法》（2021年修订）关于医师执业地点的规定不符。从法理上讲，在医养结合涉及的上位法《医师法》（2021年修订）和《基本医疗卫生与健康促进法》没有规定上门诊疗的情形下，所涉医养结合规范性文件不得增加公民、法人和其他组织的义务，不应要求医师承担上门诊疗义务。也就是说，在没有上位法关于上门诊疗规定情形下，不得通过制定规范性文件增加此种义务。因为义务与法律责任相对应，对于规范性文件突破上位法增设的义务，如果履行将可能面临承担法律责任的风险，而这些法律责任并没有在规范性文件中予以明确，而是在上位法中规定的。具体而言，《医师法》（2021年修订）第57条对注册医师违反执业地点规定的情形，设定了严格的法律责任，责令改正，给予警告，没收违法所得，罚款，直至责令暂停执业活动或吊销医师执业证书，这表明违反执业地点规定执业医师将面临承担法定责任的风险。
由此可见，在《医师法》（2021年修订）规定的执业地点没有包括居家、社区和养老机构的前提下，“2013年35号意见”和“2015年84号意见”提出的推动医疗卫生服务延伸至居家、社区和养老机构的要求，明显扩大了执业医师和医疗机构的义务，超越法定权限，增加执业医师和医疗卫生机构的义务，对此其合法性问题有待解决。
2.医养结合要求医师多点执业情形下义务的增加及其合法性问题
随着医养结合发展的推进，现实中出现了对医师多点执业的需求。“2015年84号意见”提出，鼓励执业医师到养老机构设置的医疗机构多点执业，但这一政策实施的效果并不理想。
医师多点执业最早是在2009年提出的。当年4月，国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，要稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业。为贯彻落实国务院新医改意见，2014年原国家卫生和计划生育委员会、国家发展和改革委员会、人力资源和社会保障部等制定《关于印发推进和规范医师多点执业的若干意见的通知》（国卫医发〔2014〕86号，以下简称“2014年86号通知”）对医师多点执业作出全面规定：其一，明确界定医师多点执业的概念，它是指“医师于有效注册期内在两个或两个以上医疗机构定期从事执业活动的行为”；其二，对不属于多点执业的例外情形作出规定，但不包括到居家、社区和养老机构；其三，对多点执业的资格条件做出规定。《医师法》（2021年修订）相关条款实际上涵盖了多点执业范围：其一，医师在二个以上医疗机构定期执业的，应当以一个医疗机构为主，并按照国家有关规定办理相关手续。国家鼓励医师定期定点到县级以下医疗机构，包括乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心等，提供医疗卫生服务，主执业机构应当支持并提供便利。[26]其二，医师从事下列活动的，可以不办理相关变更注册手续：（1）参加规范化培训、进修、对口支援、会诊、突发事件医疗救援、慈善或者其他公益性医疗、义诊；（2）承担国家任务或者参加政府组织的重要活动等；（3）在医疗联合体内的医疗机构中执业。[27]
上述规范性文件和法律规定显示，医师仅能在其注册的两个或两个以上医疗机构从事多点执业，不包括到养老机构设置的医疗卫生机构，因为养老机构设置的医疗卫生机构虽然依照医疗机构相关法律进行管理，但法律主体资格仍为其设立主体养老机构，此时法律责任也由其设立主体承担。尽管“2015年84号意见”鼓励执业医师到养老机构设置的医疗卫生机构多点执业，但从该文件文意看，此处的“医疗卫生机构”仍属于养老机构设置的内部机构，其主体资格为养老机构，而非《医疗机构管理条例》（2022年修订）和2019年通过的《基本医疗卫生与健康促进法》意义上的“医疗卫生机构”，其行医风险应由养老机构承担，但实际上养老机构又无法承担。此外，这涉及到执业医师在养老机构内设医疗机构行医是否符合执业地点的问题，有违《医师法》（2021年修订）规定之嫌。
从法理上看，关于鼓励多点执业的医养结合“2015年84号意见”，其效力级别为国务院规范性文件，尚未上升到法律层面，从法律效力位阶关系看，低于上位法《医师法》的效力，在上位法《医师法》（2021年修订）尚未对医师多点执业扩展到养老机构设置的医疗卫生机构的情形下，这一规范性文件超越上位法的规定，其合法性问题有待解决。此外，“2015年84号意见”作为一般规范性文件，其适用不应优于关于多点执业的特别规范性文件（“2014年86号通知”），因此，有必要尽快将多点执业扩展至养老机构设置的医疗卫生机构，并用法律形式固定下来，为医养结合提供法律依据，满足现实对多点执业扩大范围的需要。
由此可见，无论是关于医师执业地点的规定，还是医师多点执业的规定，除特殊情形外，法律均未规定医疗卫生资源进入居家、社区、养老机构和养老机构设置的医疗机构，医师执业地点只能是在经注册的医疗卫生机构中。究其原因，主要是因为我国《医师法》（2021年修订）没有规定卫生资源进入居家、社区、养老机构和养老机构设置的医疗机构，即在国家层面至今没有立法依据。
（二）医养结合要求医师执业范围的合法性分析
前面对医养结合要求的执业地点合法性进行了分析，现在探讨医养结合中“医”的具体内容，即应向不同养老场所中的老年病人提供哪些所需求的医疗卫生服务？
1.关于医师执业范围的法律规定
《医师法》（2021年修订）除对医师执业地点作出严格规定外，还对医师执业范围提出明确要求。首先，《医师法》（2021年修订）第14条规定，“医师经注册后，可以在医疗机构中按照注册的……执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗卫生服务。”换言之，医师依据其注册的执业类别和执业范围执业。2001年《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》及其2006年相关修改[28]对医师执业类别和执业范围作出明确规定，执业范围包括临床类别医师执业范围、口腔类别医师执业范围、公共卫生医师执业范围、中医类别医师执业范围。
其次，《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》（2006年修改）附件1第5条对超范围执业的例外情况作出规定，如对病人实施紧急医疗救护的；依据国家有关规定，经医疗、预防、保健机构批准的卫生支农、会诊、进修、学术交流、承担政府交办的任务和卫生行政部门批准的义诊等。这意味着，只有明确规定的情形不属于超范围执业，其他情形均属于超范围执业。
最后，《医师法》（2021年修订）第57条对注册医师违反执业类别和执业范围相关规定，设定了与违反执业地点同样的法律责任，责令改正，给予警告，没收违法所得，罚款，直至责令暂停执业活动或吊销医师执业证书，这表明违反执业范围规定执业医师将面临承担法定责任风险。
由此可见，关于医师执业范围的法律法规针对的是在医疗机构中从事相应的临床类、口腔类、公共卫生和中医类医疗卫生服务，不包括向居家、社区或养老机构中的住养老人患者提供所需求医疗服务，同时也未建立提供所需求的医疗服务的诊疗规范。
2．医养结合要求医师执业范围的合法性分析
“2013年35号意见”和“2015年84号意见”均提出促进基本医疗卫生资源进入居家、社区和养老机构。然而，现行卫生法律法规没有对居家、社区和养老机构中的执业范围的诊疗服务进行规定。在此情形下，这两个规范性文件作出的笼统性规定，已有超越所涉上位法规定之嫌。其一，学界的基本共识是，医养结合中的“医”，不是指普通意义上的门诊和住院医疗服务，专指向居家、社区和养老机构中的老年患病人群（如高龄慢病老人、重病老人、失能和部分失能老人）所需求的医疗服务。[29]因此，这些医疗需求，与《医师法》（2021年修订）和《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》（2006年修改）规定的执业范围的诊疗服务并不完全一致，如针对老年人的特定医疗需求并未纳入现行执业范围中。其二，增加了行政相对人执业医师的义务且无明确的上位法依据。《医师法》规定医师在所注册的医疗机构以外从事不同于所注册的执业范围的诊疗服务很可能被认定为超出执业范围，一旦发生医疗纠纷或冲突，可能使医生陷入被动地位，得不到法律保护，[30]从而面临因执行规范性文件将导致承担上位法规定的法律责任的风险，[31]因为《医师法》第57条对违反执业范围规定的违法行为设定了严厉的法律责任。其三，这些医养结合规范性文件实施的后果还可能出现对行政相对人老年患者接受规范的医疗服务的权利构成妨碍，由此产生的负面影响不可低估。向居家、社区和养老机构老龄患病人群提供所需求的医疗服务可能存在医疗风险，如输液风险、药物过敏或病情突变等问题，而居家、社区和养老机构又没有急救医疗抢救设施，这可能会给病人带来风险。因此，应对执业范围相关规定进行修改，明确规定向老年患病人群提供所需求的与执业范围相符的诊疗服务和诊疗规范，为医患双方提供法律保护。
综上，医养结合行政规范性文件关于推动医疗卫生服务延伸至居家、社区和养老机构的要求，已超出了《医师法》（2021年修订）、《基本医疗卫生与健康促进法》等现行法律法规关于执业地点和执业范围的相关规定，其合法性问题有待在法律层面予以解决。
四、应对建议
目前，医养结合体制机制仍处于探索试点阶段，与其有关的行政规范性文件效力位阶低且与所涉上位法不符，其要求的执业地点和执业范围已超出现行法律规定。针对这些问题，应基于现行“医疗”和“养老”法律制度，加大力度推进医养结合法治建设，具体建议如下。
第一，修改《医师法》，扩大医师执业地点，为医师到居家、社区和养老机构执业提供法律依据。我国《医师法》（2021年修订）规定的医师执业地点仅为医疗卫生机构，不包括居家、社区、养老机构和养老机构内设的医疗机构。“2013年35号意见”和“2015年84号意见”提出的推动医疗卫生服务延伸至居家、社区和养老机构的要求，超越《医师法》关于执业地点的规定。关于推进多点执业的“2015年84号意见”，其适用不应优于规范多点执业的《医师法》和特别规范性文件“2014年86号通知”。在所涉上位法《医师法》尚未扩大执业地点的情形下，这些规范性文件有超越所涉上位法规定之嫌。对此，在国家层面，建议推动修改我国《医师法》关于执业地点的规定，增加关于向居家、社区和养老机构中的高龄慢病老人、重病老人、失能和部分失能老人提供所需求的医疗服务内容，将这一客观需求用法律形式固定下来，为执业医师上门诊疗提供明确法律依据。
第二，修改《医师法》和《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》（2006年修改），明确界定医养结合要求的执业范围的诊疗服务项目和收费标准。如前所述，医养结合中的“医”是向特定老龄人群提供所需求的医疗服务。但由于医疗资源的有限性、及其专业性和安全性要求，在目前阶段，应对服务项目进行一定程度的限制，并对收费标准进行明确规定。就此而言，北京市丰台区方庄社区卫生服务中心开展的医养结合试点具有规范化和标准化的意义。首先，服务项目主要包括治疗型(诊断明确，需要在家庭进行治疗的患者)、康复型(出院后恢复期仍需继续治疗的患者)、舒缓照顾型服务(自然衰老，主要脏器衰竭，生活不能自理者);疾病晚期，需进行支持疗法的患者。其次，建立家庭医生上门服务收费标准，并允许其他相关诊疗检查费用享受社区就诊的医保报销政策，[32]与基本医保建立起联系。这种规范化的试点可为修改现行法律法规关于执业范围的规定提供实践依据。
注释：
[1]《2021年度国家老龄事业发展公报》，参见http://www.nhc.gov.cn/lljks/pqt/202210/e09f046ab8f14967b19c3cb5c1d934b5.shtml，2023年5月2日最新访问。
[2]国际上将老龄化社会标准界定为60 岁及以上人口占一国总人口比例达到10%或65岁及以上人口占一国总人口的比例达到7%。参见：聂建亮 孙志红 吴玉锋：《中国医养结合研究:脉络与整体特征》，《社会保障研究》2022年第5期，第1页。
[3]《健康中国行动》（2019-2030年），参见http://www.gov.cn/xinwen/2019-07/15/content_5409694.htm，2023年5月2日最新访问。
[4]《两部门发文要求推广医养结合试点工作典型经验》，参见https://www.gov.cn/xinwen/2023-03/17/content_5747304.htm，2023年6月2日最新访问。
[5]参见肖守渊：《发展医养结合亟待突破瓶颈》，《健康报》2020年12月18日。
[6]参见李西霞：《以法治方式推进社区首诊分级诊疗》，《中国社会科学报》2016年5月4日。
[7]参见王宁、国峰宝、姜庆丹：《规范医养结合型养老方式的法律建议》，《商业经济》第2021年第4期。
[8]参见李军海、丛日坤、丁波：《医养结合的法律问题研究》，《医学与法学》2019年第4期；王宁、国峰宝、姜庆丹：《规范医养结合型养老方式的法律建议》，《商业经济》第2021年第4期。
[9]参见2018年5月16日国务院办公厅颁发的《关于加强行政规范性文件制定和监督管理工作的通知》（国办发〔2018〕37号）。
[10]参见《立法法》（2023年修正）第2条。
[11]参见钱焰青：《论新时代行政规范性文件的正当性及其界限》，《中国法律评论》2021年第3期，第69-74页。
[12]本研究不涉及司法附带审查制度。
[13]参见张春生主编:《中华人民共和国立法法释义》，法律出版社2000年版，第249页。
[14]《立法法》（2023年修正）第98-99条、第102条。
[15]参见袁勇：《规范性文件的概念界定——以构成条件及识别标准为中心》，《政治与法律》2021年第9期，第125-126页。
[16]参见黄金荣:《“规范性文件”的法律界定及其效力》，《法学》2014年第7期,第13页。
[17]参见钱焰青：《论新时代行政规范性文件的正当性及其界限》，《中国法律评论》2021年第3期，第71页。
[18]其后，2017年2月国务院印发的《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划的通知》和2019年《国家卫生健康委、民政部、国家发展改革委等关于深入推进医养结合发展的若干意见》（〔2019〕60号）均将养老服务体系的表述修正为“居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合”。
[19]《医师法》（2021年修订）第14条。
[20]《医师法》（2021年修订）第18条第1款。
[21]《医师法》（2021年修订）第18条第2款。
[22]《医师法》（2021年修订）第57条。
[23]《医师法》（2021年修订）第14条规定，“医师经注册后，可以在医疗卫生机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗卫生服务”。
[24]参见《医疗机构管理条例》（2022年修订）第9条，“单位或者个人设置医疗机构，按照国务院的规定应当办理设置医疗机构批准书的，应当经县级以上地方人民政府卫生行政部门审查批准，并取得设置医疗机构批准书。”
[25]参见2019年《基本医疗卫生与健康促进法》第38条，“举办医疗机构，应当具备下列条件，按照国家有关规定办理审批或者备案手续：（1）有符合规定的名称、组织机构和场所；（2）有与其开展的业务相适应的经费、设施、设备和医疗卫生人员；（3）有相应的规章制度；（4）能够独立承担民事责任;（5）法律、行政法规规定的其他条件。此外，各级各类医疗卫生机构的具体条件和配置应当符合国务院卫生健康主管部门制定的医疗卫生机构标准。”
[26]2021年《医师法》（2021年修订）第15条。
[27]2021年《医师法》（2021年修订）第18条第2款。
[28]2006年1月20日《卫生部关于修订口腔类别医师执业范围的通知》(卫医发[2006]24号)；2006年9月4日《国家中医药管理局关于修订中医类别医师执业范围的通知》（国中医药发〔2006〕52号）。
[29]参见朱恒鹏，《“医养结合”的痛点在医不在养》，《中国医疗保险》2017年第10期，第26-27页；丛日坤、崔瑞兰：《医养结合养老模式面临的制度困境与优化策略》，《中国医学伦理学》2021年第8期，第982页。
[30]参见李西霞：《以法治方式推进社区首诊分级诊疗》，《中国社会科学报》2016年5月4日。
[31]参见钱焰青：《论新时代行政规范性文件的正当性及其界限》，《中国法律评论》2021年第3期，第71页。
[32]荆文娜：《医养结合这两年:“医”难在报销 “养”难在人手》，《中国经济导报》2017年5月5日。
李西霞，中国社会科学院国际法研究所副研究员、硕士生导师。
来源：《山西师大学报(社会科学版)》2024年第2期。
