杜仪方：人民调解制度在医疗纠纷领域的适用与完善

    摘要:  替代性纠纷解决机制在医疗纠纷解决中日益发挥重要作用。我国医疗纠纷人民调解制度已经确立了层级化的规范依据、设立了专门的调解主体、设置了规范的调解程序。建议进一步推进人民调解的中立性和专业化水准、保障调解经费来源、促进与诉讼制度的协调统一，进而使人民调解制度在医疗纠纷解决和国家治理体系变革中发挥更大作用。
    关键词:  人民调解；医疗纠纷；替代性纠纷解决
    医疗领域历来是纠纷多发之地。仅2018年，全国法院一审审结的医疗损害责任纠纷案件共计7461件，进入二审程序的有3618件，经过再审程序的案件有1170件，此外，执行程序的案件有557件，其他程序的案件有43件。[1]而进入诉讼的案件只是医疗纠纷中的一小部分。医疗纠纷中存在数量多、所涉内容复杂、纠纷解决耗时长等现象。为妥善处理医疗纠纷，保护医患双方的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，2018年10月国务院出台《医疗纠纷预防和处理条例》。《医疗纠纷预防和处理条例》22条将协商、人民调解、行政调解、诉讼以及法律、法规规定的其他途径作为我国现行医疗纠纷的法定解决途径。
    本文将以医疗纠纷解决中的人民调解制度为关注对象，明确人民调解在我国医疗纠纷解决中的制度定位，梳理其立法依据和实施现状，并在借鉴国外先进经验的基础上提出我国制度的可完善之处。
    一、替代性纠纷解决机制在医疗纠纷领域的适用
    纠纷的处理方式主要包括自行协商、交涉、和解以及第三方介入的调解、仲裁、诉讼等，基于文化背景、事件性质、制度构成等的不同，纠纷解决方式在选择偏好和类型分布上存在差异。[2]就医疗纠纷解决而言，由于医疗纠纷存在多主体性、复杂性、专业性等特点，如果从厘清权利义务、明晰责任的角度出发，兼具强制性和中立性的诉讼程序确实是解决医疗纠纷的最佳方案。[3]然而，实践中案件审理周期较长、程序复杂、满意度低等状况，使诉讼在解决医疗纠纷时捉襟见肘。[4]并且，一旦医疗纠纷进入诉讼程序后，医患之间的信赖会彻底瓦解，诉讼的对立式结构决定了病人及其家属多少会对医院和医生抱有怀疑和抵触情绪，而诉讼过程和结果更可能在社会上产生一定负面影响，使得本就紧张的医患关系雪上加霜。[5]在此背景下，诉讼外的替代性纠纷解决制度在医疗纠纷解决中的地位日益凸显。
    替代性纠纷解决机制主要包括协商、调解和仲裁等，简称为ADR （Alternative Dispute Resolution），是20世纪发展起来的诉讼以外其他纠纷解决方式的总称，旨在实现“有效解决纠纷”“降低成本”“恢复共同体内秩序”等功能。[6]简言之，替代性纠纷解决机制所遵循的基本方向有两类：一类以仲裁为代表，积极回应诉讼程序的期待，努力与诉讼结果保持一致，这类型的纠纷解决机制往往相对规范，但也缺乏强制力和效率；另一类以协商为代表，该类型的纠纷解决机制将自身定位为一项与诉讼完全无关的制度，以边际性的手段和独有的方法追求纠纷化解，这类纠纷解决机制相对缺乏原则性和规范性。[7]
    不同种类的替代性纠纷解决机制在医疗纠纷解决中也各具特性：仲裁是以既定法为出发点，在法律规定的框架之内提供相较于诉讼更为简易、迅速、廉价的纠纷解决方式；而协商则不以法律为基准，强调以灵活的解决模式倡导纠纷的实质性化解。[8]调解则被认为综合了诉讼、仲裁与协商等制度的优点。一方面，调解能使纠纷当事人出于对法律和裁判制度的尊重，而对该制度产生发自内心的信赖感，并且力求在法律框架内提供正确解决问题的途径，能够在法律的范围内实现事实认定、法律适用并提供相应的法律建议；另一方面，调解也能缓解患者的情绪，促进患者和医院之间的对话，使双方当事人能在共通资源和平等平台上形成沟通并致力于达成共识。[9]因此在调解中，医疗纠纷的解决不仅需要以法律为最终判断标准，还需要融入不同于诉讼程序的伦理、素养和专门技艺，从而能够令目光往返于当事人间的合意以及法律规定之间，使纠纷得到实质性解决。就结果而言，医疗纠纷调解的优点至少体现为简易、迅速、廉价、秘密、专业、平和，同时又兼具诉讼的专业性。[10]在世界范围内，多国已通过立法、行政等方式设计了综合性的替代性纠纷解决机制来解决医疗纠纷。统计数据表明，通过调解来解决医疗纠纷的比例在美国、日本、韩国等国和我国台湾地区达70%以上，在德国则达95%以上。[11]
    二、人民调解在我国医疗纠纷领域的实施现状
    随着2018年《医疗纠纷预防和处理条例》及其他相关规范性文件的相继颁布和实施，我国医疗纠纷人民调解制度逐步建立并走向成熟。总体而言，我国医疗纠纷人民调解制度至少已在如下方面取得进展。
    （一）确立了层级化的规范依据
    2010年8月28日通过的《中华人民共和国人民调解法》正式将人民调解作为法制框架内的纠纷解决机制。同年，“为进一步发挥新时期人民调解工作在化解医疗纠纷、和谐医患关系、促进平安医院建设、构建社会主义和谐社会中的重要作用”，司法部、卫生部、保监会于2010年联合发文《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》，强调以人民调解模式化解医疗纠纷。2018年10月《医疗纠纷预防和处理条例》的出台进一步确立医疗纠纷人民调解机制的法律地位，其扩充了2002年出台的《医疗事故处理条例》中所规定的医疗纠纷解决方式，正式在行政法规中将人民调解确定为处理医疗纠纷的法定途径，实现了实践中广为适用的医疗纠纷人民调解途径的法定化，明确了医疗纠纷人民调解机制的法律地位。《医疗纠纷预防和处理条例》还对人民调解机构的组织建立、人员资质、调解流程进行了详细规定，这有利于确立人民调解在医疗纠纷解决中的权威性、合法性和有效性。在此基础上，2019年3月，中华全国人民调解员协会颁布并施行《医疗纠纷人民调解指引（试行）》，该指引进一步细化了医疗纠纷人民调解的实施细节。
    （二）设立了专门的调解主体
    《医疗纠纷预防与处理条例》第32条明确规定设立医疗纠纷人民调解委员会，应当遵守《中华人民共和国人民调解法》的规定，并符合本地区实际需要。医疗纠纷人民调解委员会应当自设立之日起30个工作日内向所在地县级以上地方人民政府司法行政部门备案。调解委员会的作用并不同于诉讼中相对中立的法官，除维持秩序以使得调解得以顺利进行外，调解委员会还要负责专业意见的提供、双方分歧的斡旋甚至有权决定终止调解程序。截至2018年9月，全国已建立医调委3565个，人民调解工作室2885个，覆盖全国80%以上的县级行政区域，其中调解员2万余人，专职调解员5137人。[12]
    （三）设置了规范的调解程序
    作为一项明确的法律制度，调解的启动、实施、完结、履行和调解人员的选择等程序以及调解协议的样板等都已有制度化规定。以调解启动为例，在《医疗纠纷预防和处理条例》出台之前，调解的启动在各地做法不一。例如2011年出台的《宁波市医疗纠纷预防与处置条例》规定，医调会可应当事人的申请启动，也可以主动启动。[13]实践层中，医调会主动调解的做法尽管能在一定程度上积极有效化解纠纷，但主动启动程序也可能助推调解机构在存有偏见和预断的心理预期下进行实质上的判断，难以形成相对冷静、克制和自律的判断结论，这也与纠纷解决机构所应持有的被动和中立立场相背离。而《医疗纠纷预防与处理条例》除规定依当事人申请启动之外，还明确了当医调委对于重大医疗纠纷主动开展工作时需要引导医患双方申请调解，首次确定了调解主体在调解程序中的中立地位。[14]在调解程序逐步规范后，医疗纠纷人民调解成为主要渠道。国家卫健委统计数据表明，2010年至2019年全国共调解医疗纠纷54.8万件，其中2018年上半年调解3.3万件，每年超过60%的医疗纠纷通过人民调解方式化解。[15]除了在调解数量上有所突破外，调解效率也进一步提升，调解成功率达到85%以上。[16]
    三、借鉴与完善
    在我国医疗纠纷多元解决相关立法和规范已有重大突破之时，对于成熟经验和实践的吸取必不可少；而在人民调解制度如火如荼之际，对于已有制度的冷静反思则更能彰显价值。
    （一）确保调解的中立性
    中立性、公信力和公正性是调解得以存续的基础，为此《医疗纠纷预防和处理条例》专门规定了咨询专家、鉴定人员等回避制度。[17]但与此同时，各地对于调解委员会及其成员的组成方式以及具体调解方式有着不同规定和做法。例如在宁波，为实现纠纷解决和理赔的一站式服务，宁波将医疗纠纷人民调解委员会与医疗责任保险理赔部门合作，由保险理赔部门主导调解成功的案件申请医疗纠纷人民调解委员会签订调解协议书，而2012年出台《宁波市医疗纠纷预防与处置条例》更是规定医疗纠纷人民调解委员会在调解金额较大的医疗纠纷时应通知保险机构参加。然而由于医疗机构与保险公司之间因保险合同而存在一定的利益关系，理赔中心尽管作为相对独立的第三方参与到医疗纠纷中，但上述由医疗责任保险承保机构的下属部门进行保险理赔并介入调解的做法，其中立性受到一定质疑。[18]
    为第一时间化解纠纷，日本也曾采取在医院内部设置调解机关，由医生和护士兼任调解员并同时邀请院外律师等组成专家团对本院产生的医疗纠纷进行调解。然而，内部机构和人员的构成方式或者使得调解主体确实难以完全保持中立性，或者即便客观上已实现了中立，患者的既有印象依然会认为调解过程存有偏私从而影响纠纷的实质性解决。[19]为此，日本现行通行做法变为：医师协会、保险机构以及与医疗纠纷相关的审查人员既不能作为调解主体也不能参与审议，以确保调解的独立和公正。[20]可见在强调人民调解中立性原则的同时，进一步规范调解主体和程序上的中立，将成为未来我国医疗纠纷调解的发展方向。
    （二）深化调解的专业性
    专业的调解人员是纠纷得以解决的前提。《医疗纠纷人民调解指引（试行）》规定，医疗纠纷人民调解员一般应具有大专以上学历，并具有医学、法学、心理学等专业知识，由公道正派、廉洁自律、热心人民调解工作的成年公民担任。在此基础上各地方性法规或规章也做了类似规定，如《上海市医患纠纷预防与调解办法》规定，“医调委的人民调解员应当公道正派，热心人民调解工作，且具有医学、卫生管理或者法律等专业知识”。上述规定迈出了我国医疗纠纷调解专业化的第一步，但也有必要对其进行进一步细化。例如在广西的一例视网膜和白内障手术导致的医患纠纷调解中，当地医调委发现专家库中眼科专家严重不足，若由其他专业的专家出具专家意见则显然无法令当事人信服。[21]为保障调解的专业化，日本医疗调解委员会除设置专家库外，各位调解人员和专家还要在专家库中登记其基本信息、专业特长（例如对医生做外科、内科等具体科室区分，对律师做民事、刑事等领域区分等）和回避理由（现以及曾供职单位、地域等）等，待当事人申请启动调解程序后，由工作人员在专家库中通过职业分组公开随机抽取调解人员组成调解组，并接受当事人的质询和监督。[22]
    （三）拓宽调解的经费保障
    《医疗纠纷预防和处理条例》明确医调委调解医疗纠纷时不得收取费用，其工作经费及人民调解员的报酬补贴均由本级人民政府予以解决。2018年《关于加强人民调解员队伍建设的意见》也提出强化对人民调解员的工作经费保障制度，要求地方财政根据当地经济社会发展水平和财力状况，
        
    适当安排人民调解员补贴经费。然而实践中，医疗纠纷调解不仅需要支付调解员的补贴费用，还需要支出相当数额的调查和调研费用，当经费来源完全仰仗于地方政府的重视程度和地区经济发展水平等，其中立性和稳定性则可能存有一定欠缺。日本的医疗调解机构在早期也曾依靠财团基金支持，然而这一做法同样遭到了患者有关调解中立的质疑。[23]在经历多次调整后，日本医疗调解机构现在通行做法是收费但不营利。由于向当事人收取的费用仅限于基本运作经费和调解员报酬，因此收费标准一般明显低于诉讼费及律师费。这一做法既能保障调解制度的中立性又能维持调解结构的运营且考虑到了当事人的承受能力，也成为日本医疗调解机制有序发展的可行之道。[24]
    事实上，我国推进调解费用多元化支持的尝试从未停止。2014年，财政部、民政部等部门联合发布了《政府购买服务管理办法（暂行）》，该办法将人民调解作为社会管理性服务中的一项纳入政府购买服务指导性目录。之后，2016年出台的《关于推进行业性专业性人民调解工作的指导意见》则指出“鼓励社会各界通过社会捐赠、公益赞助等方式，为行业性、专业性人民调解工作提供经费支持”。可见在财政经费之外，公私协作、社会捐赠等也已经成为调解经费的来源。未来在保证调解公正、中立等前提下，通过多元渠道拓宽经费来源以保障调解必要经费，也将成为调解制度实现长效性的重要手段。
    （四）完善调解与诉讼的制度衔接
    法社会学家曾致力于将调解建构为一项与审判对立的法律制度，但这样的建构也包含了潜在的风险：调解与审判的人为对立会导致一种本土文明与西方移植文化相对立的假象，更进一步，即传统与现代的对立。[25]或许出于这一考量，我国近年立法不仅将调解作为法制整体的一部分，也开始逐步强调调解与诉讼之间的制度衔接。《人民调解法》32条规定：“人民调解委员会调解达成调解协议后，当事人之间就调解协议的履行或者调解协议的内容发生争议的，一方当事人可以向人民法院提起诉讼。”《医疗纠纷预防和处理条例》31条规定，当事人已经向人民法院提起诉讼并且已被受理，或者已经申请卫生主管部门调解并且已被受理的，医疗纠纷人民调解委员会不予受理；已经受理的，终止调解。《医疗纠纷预防和处理条例》39条规定，达成调解协议的，医疗纠纷人民调解委员会应当告知医患双方可以依法向人民法院申请司法确认。同时，《医疗纠纷人民调解指引》规定了经过司法确认有效的调解协议具有强制执行力。
    然而，尽管上述规定明确了诉讼对于调解的单方终止效应，也规定了符合一定条件下的调解协议的强制执行力，但是却忽略了调解与诉讼在程序层面的互动。对此有学者主张应在医患纠纷的解决机制中引入调解前置制度，将第三方的调解设定为解决医疗纠纷的必经程序，[26]但上述观点毕竟相对激进。相对而言，日本《诉讼外纠纷解决程序促进法》为实现调解与诉讼的有机有效结合而设计的“诉讼时效中断”和“诉讼中止”等制度创新，对我国很有借鉴价值。日本《诉讼外纠纷解决程序促进法》第25条规定，当事人选择非诉讼纠纷解决程序，并委托本法认证的纠纷解决机构后，如果当事人在收到受理纠纷通知之日起1个月内以相同请求提起诉讼，那么可以看作该当事人在提起非诉讼纠纷解决程序的请求时就已经提起诉讼请求。同法第26条规定，当纠纷能够通过调解解决，而如果该纠纷当事人之间同时正在进行诉讼的话，只要满足法律规定的条件[27]并且由该纠纷当事人共同提出申请，那么受理诉讼的法院可以做出最高4个月的诉讼中止的决定。上述诉讼时效中断和诉讼中止的规定被日本学界认为是该法最为重要的创设。当纠纷解决难以避免成为持久战时，诉讼和调解之间的二选一迫使部分当事人不得不放弃调解，而上述诉讼中止和终止的规定能够使得调解制度成为更易被当事人考虑采纳的实际选项。
    结语
    依法构建和完善我国医疗纠纷人民调解制度，对及时化解医疗纠纷、保障医患双方合法权益、维护医疗秩序以及增进医患和谐等都具有不可替代的作用。如何在现有制度基础上进一步推进调解的中立性和专业化水准、保障调解经费来源、促进与诉讼制度的协调统一，将成为下一阶段我国医疗纠纷人民调解制度的完善目标。
    医疗纠纷解决只是一个缩影。由于社会转型和高速发展，中国的纠纷解决机制正面临和经历着特殊的重构过程。[28]和谐稳定发展的社会，既需要公正高效权威的司法系统维护社会公平正义，更需要构建公民自治、社会共治、多方参与、司法保障的纠纷解决体系。[29]作为一项极具本土根基与特色的纠纷解决方式，人民调解制度如何在国家治理体系变革中发挥更大作用，也将成为未来研究之重点所在。
    注释:
    [1]数据来源参见：《2018年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》，医法汇，https://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/40445897。
    [2]季卫东：《当事人在法院内外的地位和作用（代译序）》，载棚濑孝雄：《纠纷的解决与审判制度》，王亚新译，北京：中国政法大学出版社，1994年，第1页。
    [3]宇田憲司：《医事紛争とADR—京都府内での裁判外紛争処理の実践過程》，《医事法の方法と課題》，日本：信山社，2009年，第696页。
    [4]《医疗纠纷审理时间多以“年”计算》，新浪网，http://news.sina.com.cn/o/2006-09-13/082010006152s.shtml。
    [5]村上正泰：《医療崩壊の真犯人》，日本：PHP研究所，2009年，第46页。
    [6]范愉、李浩：《纠纷解决——理论、制度与技能》，北京：清华大学出版社，2010年，第28页。
    [7]棚濑孝雄：《纠纷的解决与审判制度》，第47页。
    [8]山本和彦等：《ADR仲裁法》，日本：日本评论社，2008年，第25页。
    [9]和田仁孝：《ADR-理論と実践》，日本：有斐閣，2007年，第30页。
    [10]山本和彦：《日本におけるADR の現状と課題》，《JCA ジャーナル》第49巻9号，第14页。
    [11]张云林、张杏玲《北京医疗纠纷第三方调解援助及探讨》，《中国医院》:2009年第2期，第3页。
    [12]申少铁《人民调解成为主渠道》，《人民日报》:2019年2月15日第19版，http://paper.people.com.cn/rmrb/html/2019-02/15/nw. D110000renmrb_20190215_1-19.htm。
    [13]《宁波市医疗纠纷预防与处置条例》在第34条第1款中规定：“医调会应当事人的申请，受理、调查、调解医疗纠纷，也可以主动调解；当事人一方明确拒绝调解的，不得调解。”
    [14]《医疗纠纷预防与处理条例》第31条。
    [15]申少铁《人民调解成为主渠道》，《人民日报》:2019年2月15日第19版，http://paper.people.com.cn/rmrb/html/2019-02/15/nw. D110000renmrb_20190215_1-19.htm。
    [16]《医疗纠纷预防和处理条例10月1日起实施医疗纠纷总量5年累计下降20.1%》，人民网，http://politics.people.com.cn/n1/2018/0909/c1001-30281201.html。
    [17]申卫星：《医疗纠纷预防和处理条例：条文释义与法律适用》，北京：中国法制出版社，2018年，第273页。
    [18]刘兰秋：《医疗纠纷第三方解决机制实证研究》，北京：中国检察出版社，2014年，第146页。
    [19]山本和彦：《日本におけるADR の現状と課題》，《JCA ジャーナル》第49巻9号，第14页。
    [20]植木哲：《医疗法律学》，冷罗生、陶芸、江涛等译，北京：法律出版社，2006年，第43页。
    [21]李欣遥：《论医患纠纷人民调解机制的完善——以广西南宁市青秀区为例》，《广西政法管理干部学院学报》2019年第4期，第80页。
    [22]植木哲：《人の一生と医療紛争》，日本：青林書院，2010年，第473页。
    [23]植木哲：《人の一生と医療紛争》，第125页。
    [24]洪英：《日本医疗纠纷诉讼外解决机制的发展趋势》，《中国司法》2013年第2期，第92页。
    [25]季卫东：《调解制度的法律发展机制》，载强世功：《调解、法制与现代性》，北京：中国法制出版社，2001年，第5页。
    [26]艾尔肯：《发达国家医疗纠纷第三方调解机制对我国的启示与借鉴》，《时代法学》2015年第2期，第9页。
    [27]日本《诉讼外纠纷解决程序促进法》第26条规定如下条件：当事人之间就该纠纷所采取的纠纷解决程序正在实施；该纠纷的当事人之间达成通过认证纠纷解决程序解决纠纷的合意。对于受理诉讼的法院而言，在任何时间都可以做出取消上述诉讼中止的决定。而对于不受理申请的决定以及取消诉讼中止的决定，当事人无权提出不服。
    [28]范愉：《当代中国非诉讼纠纷解决机制的完善与发展》，《学海》2003年第1期，第84页。
    [29]龙飞：《多元化纠纷解决机制立法的定位与路径思考——以四个地方条例的比较为视角》，《华东政法大学学报》2018年第3期，第108页。
    作者简介：杜仪方，法学博士，复旦法学院副教授。
    文章来源：《求是学刊》2020年第1期。